چرا افتراق منشا درد لگن اهمیت حیاتی دارد؟
«درد لگن» یا آنچه بیماران معمولاً با آن به مطب مراجعه می‌کنند، اصطلاحی است که می‌تواند طیف وسیعی از بیماری‌ها را در بر بگیرد؛ از آرتروز واقعی مفصل هیپ گرفته تا درد ارجاعی از ستون فقرات کمری، بورسیت‌های اطراف مفصل، سندرم‌های ایمپینجمنت، و حتی تومورهای بافت نرم یا استخوانی. تجربه بالینی نشان می‌دهد که بخش قابل‌توجهی از بیمارانی که با تشخیص اولیه «آرتروز لگن» ارجاع داده می‌شوند، در معاینه دقیق منشأ دیگری برای درد خود دارند. تشخیص نادرست منشأ درد نه‌تنها باعث تأخیر در درمان مؤثر می‌شود، بلکه می‌تواند به مداخلات غیرضروری از جمله جراحی نابجا منجر شود. در این مقاله به‌صورت جامع، رویکرد تشخیص افتراقی درد لگن، معاینات تخصصی، بررسی‌های پاراکلینیک، و درمان علل مختلف شرح داده می‌شود.
طبقه‌بندی کلی علل درد لگن
علل درد ناحیه لگن و هیپ را می‌توان در سه دسته اصلی جای داد:
- علل داخل مفصلی (Intra-articular): آرتروز هیپ، نکروز آواسکولار سر فمور (AVN)، پارگی لابروم، آسیب غضروفی، دیسپلازی مادرزادی هیپ (DDH)، ایمپینجمنت فمورواستابولار (FAI)، آرتریت‌های التهابی و سپتیک، شکستگی‌های داخل مفصلی.
- علل خارج مفصلی و بافت نرم (Extra-articular / Peri-articular): بورسیت تروکانتریک (GTPS)، بورسیت ایلیوپسواس، تاندینوپاتی گلوتئال، اسنپینگ هیپ، تومورهای بافت نرم اطراف مفصل، انتراپمنت‌های عصبی مانند مرالژیا پارستتیکا.
- دردهای ارجاعی (Referred pain): ستون فقرات کمری (رادیکولوپاتی، تنگی کانال، بیماری فاست)، مفصل ساکروایلیاک، اندام‌های لگنی-شکمی (زنان، اورولوژی، گوارش)، و عروق (کلودیکاسیون عروقی).
افتراق این سه دسته از یکدیگر، ستون فقرات رویکرد بالینی متخصص است و پیش از هر تصمیم درمانی باید به‌دقت انجام شود.
الگوی درد و اهمیت محل دقیق آن
محل درد، اولین و مهم‌ترین سرنخ بالینی است:
- درد کشاله ران (Groin pain): پرقدرت‌ترین نشانه درد داخل مفصلی هیپ (آرتروز، FAI، پارگی لابروم، AVN). این درد معمولاً با چرخش و خم شدن ران تشدید می‌شود و ممکن است به سمت جلوی ران و زانو نیز ارجاع یابد (به‌دلیل عصب‌رسانی مشترک عصب ابتوراتور و فمورال).
- درد جانب لگن (Lateral hip pain): مطرح‌کننده بورسیت تروکانتریک یا تاندینوپاتی گلوتئوس مدیوس/مینیموس؛ با خوابیدن روی همان پهلو و لمس مستقیم تروکانتر بزرگ تشدید می‌شود.
- درد باسن (Buttock pain): بیشتر مطرح‌کننده منشأ ستون فقرات (رادیکولوپاتی، تنگی کانال)، مفصل ساکروایلیاک، یا سندرم پیریفورمیس است؛ گرچه آرتروز شدید هیپ نیز می‌تواند درد خلفی ایجاد کند.
- درد پشت ران و ساق (Radicular pattern): با الگوی درماتومی و همراهی با پارستزی و ضعف عضلانی، به نفع رادیکولوپاتی کمری است، نه پاتولوژی مفصل هیپ.
دردهای ارجاعی از ستون فقرات و سایر منابع
ستون فقرات کمری
رادیکولوپاتی L2 تا S1، تنگی کانال نخاعی کمری، سندرم فاست جوینت، و دیسک دژنراتیو می‌توانند دردی شبیه به درد هیپ ایجاد کنند. نشانه‌های افتراقی شامل تشدید درد با نشستن طولانی یا خم شدن به جلو (تنگی کانال)، وجود علائم نورولوژیک (بی‌حسی، ضعف، کاهش رفلکس)، و منفی بودن تست‌های اختصاصی هیپ مانند FADIR است.
مفصل ساکروایلیاک (SIJ)
درد معمولاً یک‌طرفه، در ناحیه فرورفتگی خلفی-فوقانی خاصره (PSIS) است و با تست‌های استرس ساکروایلیاک (FABER، Gaenslen، Compression test) تحریک می‌شود.
منابع احشایی و عروقی
در خانم‌ها، پاتولوژی‌های زنان (اندومتریوز، کیست تخمدان) و در آقایان و خانم‌ها بیماری‌های اورولوژیک (سنگ حالب) یا گوارشی (آپاندیسیت، فتق اینگوینال) می‌توانند با درد کشاله ران یا لگن تظاهر کنند. کلودیکاسیون عروقی (بیماری انسدادی عروق محیطی) با درد ران هنگام راه رفتن که با استراحت برطرف می‌شود مشخص است. مرالژیا پارستتیکا (گیرافتادگی عصب فمورال کوتانئوس جانبی) با بی‌حسی و سوزش سطحی در جلوی ران بدون درگیری مفصل هیپ بروز می‌کند.
معاینات بالینی تخصصی برای افتراق منشأ درد
بررسی راه رفتن (Gait Analysis)
- گیت آنتالژیک: کوتاه شدن فاز تحمل وزن روی اندام دردناک؛ در آرتروز، AVN، شکستگی و التهاب مفصلی دیده می‌شود.
- گیت ترندلنبرگ: افتادگی لگن به سمت مقابل هنگام تحمل وزن روی اندام مبتلا، ناشی از ضعف عضلات ابداکتور (گلوتئوس مدیوس)؛ در آرتروز پیشرفته، دیسپلازی، و آسیب تاندون گلوتئال دیده می‌شود.
- گیت سیاتیک/استپاژ: مطرح‌کننده رادیکولوپاتی یا افتادگی پا (foot drop) با منشأ عصبی-ستون فقراتی است، نه مفصل هیپ.
تست‌های اختصاصی مفصل هیپ
| تست | روش انجام | کاربرد تشخیصی |
|---|---|---|
| FABER (Patrick) | خم، ابداکشن و چرخش خارجی ران | درد کشاله ران: پاتولوژی داخل مفصلی؛ درد خلفی: SIJ |
| FADIR (Impingement test) | خم، ادداکشن و چرخش داخلی ران | مثبت در FAI و پارگی لابروم |
| Log Roll Test | چرخش غیرفعال اندام کشیده | اختصاصی‌ترین تست برای پاتولوژی داخل مفصلی هیپ |
| Trendelenburg Test | ایستادن روی یک پا | ضعف ابداکتور، نارسایی گلوتئال، آرتروز پیشرفته |
| Thomas Test | ارزیابی کنتراکچر فلکسیون هیپ | آرتروز پیشرفته، کنتراکچر فلکسور هیپ |
| Ober Test | ارزیابی تنگی باند ایلیوتیبیال | سندرم باند ایلیوتیبیال، بورسیت تروکانتریک |
| Straight Leg Raise (SLR) | بالا آوردن اندام کشیده در حالت خوابیده | مثبت در رادیکولوپاتی کمری، نه پاتولوژی هیپ |
| Stinchfield Test | فلکسیون فعال هیپ در برابر مقاومت | پاتولوژی داخل مفصلی و برخی شکستگی‌های استرسی |
| Palpation تروکانتر بزرگ | لمس مستقیم | بورسیت تروکانتریک، تاندینوپاتی گلوتئال |
سندرم ایمپینجمنت فمورواستابولار (FAI)
FAI ناشی از برخورد غیرطبیعی بین سر و گردن فمور و لبه استابولوم است که در بلندمدت می‌تواند به آسیب لابروم و غضروف و درنهایت آرتروز زودرس منجر شود. سه نوع اصلی شناخته می‌شود:
- نوع CAM: برجستگی استخوانی در محل اتصال سر و گردن فمور؛ شایع در مردان جوان و ورزشکاران.
- نوع Pincer: پوشش بیش از حد استابولوم روی سر فمور؛ شایع‌تر در زنان میانسال.
- نوع مختلط (Mixed): ترکیبی از هر دو، شایع‌ترین نوع بالینی.
علامت اصلی، درد کشاله ران با نشستن طولانی، چرخش و خم شدن عمیق ران است. تست FADIR اختصاصی است. تشخیص با رادیوگرافی (Alpha angle، Crossover sign) و در صورت لزوم MR آرتروگرافی تأیید می‌شود. درمان اولیه غیرجراحی (فیزیوتراپی اصلاح الگوی حرکتی، مدیریت بار ورزشی) است؛ در موارد مقاوم یا همراه با پارگی لابروم، آرتروسکوپی هیپ با اصلاح شکل استخوانی (osteoplasty) و ترمیم لابروم انجام می‌شود.
آسیب لابروم و غضروف مفصلی
لابروم استابولار حلقه غضروفی-فیبروزی اطراف حفره استابولوم است که ثبات و آب‌بندی مفصل را تأمین می‌کند. پارگی آن معمولاً به‌دنبال FAI، دیسپلازی خفیف، یا تروما رخ می‌دهد و با درد کشاله ران، احساس گیر کردن یا کلیک مفصلی همراه است. تشخیص قطعی با MR آرتروگرافی است؛ رادیوگرافی ساده معمولاً طبیعی است مگر آنکه دیسپلازی یا FAI زمینه‌ای وجود داشته باشد. آسیب غضروف مفصلی (کندروپاتی) اغلب همراه با پارگی لابروم یا در چارچوب آرتروز اولیه دیده می‌شود و شدت آن با طبقه‌بندی آرتروسکوپیک Outerbridge درجه‌بندی می‌شود (درجه ۱ تا ۴). درمان بسته به شدت، از فیزیوتراپی و تزریق تا آرتروسکوپی ترمیمی یا در موارد پیشرفته تعویض مفصل متغیر است.
بورسیت‌ها و تاندینوپاتی‌های اطراف مفصل هیپ
سندرم درد تروکانتر بزرگ (GTPS)
شایع‌ترین علت درد جانب لگن، به‌ویژه در زنان میانسال و سالمند؛ ناشی از التهاب بورس تروکانتریک یا تاندینوپاتی/پارگی جزئی تاندون گلوتئوس مدیوس و مینیموس است. درد با خوابیدن روی پهلوی مبتلا، بالا رفتن از پله و ایستادن طولانی تشدید می‌شود. لمس مستقیم تروکانتر بزرگ دردناک است در حالی که دامنه حرکتی مفصل معمولاً طبیعی یا کمی محدود است (برخلاف آرتروز که دامنه حرکتی به‌وضوح کاهش می‌یابد). سونوگرافی یا MRI برای تأیید و رد پارگی تاندون کمک‌کننده است.
بورسیت ایلیوپسواس
درد کشاله ران قدامی که با خم شدن فعال هیپ در برابر مقاومت تشدید می‌شود؛ گاهی با صدای کلیک (اسنپینگ هیپ داخلی) همراه است.
اسنپینگ هیپ (Snapping Hip Syndrome)
نوع خارجی به‌دلیل عبور باند ایلیوتیبیال روی تروکانتر بزرگ و نوع داخلی به‌دلیل عبور تاندون ایلیوپسواس روی برجستگی استخوانی ایجاد می‌شود؛ عمدتاً بی‌خطر است مگر همراه با درد پایدار.
تومورهای بافت نرم و استخوانی ناحیه لگن
اگرچه علت شایع درد لگن نیستند، تومورها باید همواره در تشخیص افتراقی، به‌ویژه در کودکان، نوجوانان و در حضور علائم هشدار (درد شبانه، کاهش وزن، توده قابل‌لمس، درد پیش‌رونده بدون ارتباط با فعالیت، سابقه بدخیمی) مدنظر باشند. توده‌های بافت نرم خوش‌خیم شایع شامل لیپوم و کیست‌های سینوویال هستند. تومورهای استخوانی خوش‌خیم مانند استئوئید استئوما (درد شبانه با پاسخ کلاسیک به آسپرین/NSAID) و کیست‌های استخوانی می‌توانند در ناحیه استابولوم یا گردن فمور بروز کنند. تومورهای بدخیم اولیه (استئوسارکوم، کندروسارکوم، سارکوم یوینگ) و متاستازهای استخوانی (به‌ویژه از پستان، پروستات، ریه، کلیه و تیروئید) باید در بیماران با درد پایدار و رادیوگرافی مشکوک (لیز استخوانی، واکنش پریوستئال، شکستگی پاتولوژیک) با MRI و در صورت لزوم بیوپسی بررسی شوند. هر درد لگنی که با استراحت شبانه بهبود نیابد و به درمان‌های استاندارد پاسخ ندهد، نیازمند بررسی رادیولوژیک دقیق برای رد تومور است.
نکروز آواسکولار سر فمور (AVN)
AVN به مرگ سلول‌های استخوانی سر فمور به‌دلیل اختلال خون‌رسانی گفته می‌شود. علل شایع شامل مصرف کورتیکواستروئید، مصرف الکل، تروما (شکستگی گردن فمور، دررفتگی هیپ)، بیماری‌های انعقادی، آنمی داسی‌شکل، و در بخشی از موارد علت ناشناخته (ایدیوپاتیک) است.
مراحل بیماری (طبقه‌بندی Ficat-Arlet / ARCO)
| مرحله | یافته‌ها | رویکرد درمانی |
|---|---|---|
| مرحله 0 | رادیوگرافی و MRI طبیعی، فقط یافته بافت‌شناسی | پایش، رفع عوامل خطر |
| مرحله I | رادیوگرافی طبیعی، MRI مثبت (ادم مغز استخوان) | کور دکامپرشن + عوامل بیولوژیک، بیس‌فسفونات |
| مرحله II | تغییرات اسکلروتیک/کیستیک بدون فروپاشی سطح مفصلی | کور دکامپرشن (بهترین نتیجه در این مرحله)، گرافت استخوانی واسکولاریزه |
| مرحله III | علامت هلال (crescent sign)، شروع فروپاشی زیرسطحی بدون تخت شدن سر فمور | کور دکامپرشن با نتیجه محدودتر؛ استئوتومی چرخشی در موارد منتخب |
| مرحله IV | تخت‌شدگی سر فمور بدون درگیری استابولوم | در بیماران جوان: استئوتومی یا روش‌های حفظ مفصل با نتیجه متغیر؛ اغلب کاندید تعویض مفصل |
| مرحله V | باریک شدن فضای مفصلی و درگیری استابولوم | تعویض مفصل هیپ (THA) |
| مرحله VI | تخریب کامل مفصل | تعویض مفصل هیپ (THA) |
کور دکامپرشن و میزان تأثیر
کور دکامپرشن (Core Decompression) با ایجاد یک یا چند کانال در ناحیه نکروزه، فشار داخل استخوانی را کاهش داده و با تحریک عروق‌زایی جدید، در مراحل پیش از فروپاشی (مرحله I و ابتدای مرحله II) بهترین نتیجه را دارد؛ مطالعات میزان توقف پیشرفت بیماری را در این مراحل زودهنگام تا حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد گزارش کرده‌اند، به‌ویژه وقتی حجم درگیری سر فمور کوچک باشد. با پیشرفت به مرحله III و IV (وجود فروپاشی زیرسطحی)، اثربخشی کور دکامپرشن به‌طور محسوس کاهش می‌یابد و در مراحل V و VI که سطح مفصلی و استابولوم درگیر شده‌اند، تعویض کامل مفصل هیپ استاندارد درمانی است. ترکیب کور دکامپرشن با پیوند سلول‌های بنیادی مغز استخوان یا عوامل رشد استخوانی (BMP) در برخی مراکز به‌عنوان روش تقویتی به کار می‌رود، هرچند شواهد قطعی برتری آن بر کور دکامپرشن تنها هنوز محل بحث است.
دیسپلازی مادرزادی هیپ (DDH)
DDH طیفی از ناهنجاری‌های رشدی استابولوم و سر فمور است که از عدم پوشش خفیف تا دررفتگی کامل مفصل را در بر می‌گیرد و در صورت عدم تشخیص زودهنگام، عامل مهمی برای آرتروز زودرس هیپ در بزرگسالی محسوب می‌شود.
غربالگری و تشخیص در نوزادان و شیرخواران
معاینه بالینی با تست‌های Ortolani و Barlow در معاینات دوره‌ای نوزادی انجام می‌شود. در شیرخواران زیر ۶ ماه، سونوگرافی هیپ با طبقه‌بندی Graf (تایپ I تا IV بر اساس زاویه آلفا و بتا) استاندارد تشخیصی است؛ پس از ۴ تا ۶ ماهگی که مرکز استخوان‌سازی سر فمور شکل می‌گیرد، رادیوگرافی جایگزین سونوگرافی می‌شود.
طبقه‌بندی Crowe در بزرگسالان
| گرید | میزان سابلوکساسیون سر فمور |
|---|---|
| Crowe I | کمتر از ۵۰٪ |
| Crowe II | ۵۰ تا ۷۵٪ |
| Crowe III | ۷۵ تا ۱۰۰٪ |
| Crowe IV | بیش از ۱۰۰٪ (دررفتگی کامل) |
درمان بر اساس سن
- ۰ تا ۶ ماهگی: هارنس پاولیک برای حفظ ران در وضعیت خم و باز.
- ۶ تا ۱۸ ماهگی: ردوکشن بسته زیر بیهوشی همراه با گچ‌گیری اسپایکا؛ در صورت عدم موفقیت، ردوکشن باز.
- ۱۸ ماهگی تا نوجوانی: ردوکشن باز همراه با استئوتومی لگنی (مانند Salter، Pemberton) یا استئوتومی فمورال برای اصلاح ناهم‌ترازی.
- بزرگسالی با دیسپلازی خفیف تا متوسط و غضروف سالم: استئوتومی پری‌استابولار (PAO) برای بازآرایی پوشش استابولوم و تأخیر در آرتروز.
- بزرگسالی با آرتروز ثانویه پیشرفته: تعویض مفصل هیپ (THA)، که در گریدهای بالای Crowe (III و IV) از نظر فنی پیچیده‌تر و همراه با نیاز احتمالی به استخوان‌سازی مجدد و کوتاه‌سازی فمور است.
آرتروز مفصل هیپ (Coxarthrosis)
آرتروز هیپ می‌تواند اولیه (ایدیوپاتیک) یا ثانویه (به‌دنبال DDH، FAI، AVN، تروما یا بیماری‌های التهابی) باشد. شدت آن معمولاً با معیار Kellgren-Lawrence یا طبقه‌بندی اختصاصی‌تر Tönnis درجه‌بندی می‌شود.
| گرید Tönnis | یافته رادیوگرافیک | رویکرد درمانی معمول |
|---|---|---|
| گرید 0 | بدون علائم آرتروز | پیشگیری، اصلاح عوامل خطر (FAI، دیسپلازی) |
| گرید 1 | افزایش خفیف اسکلروز، باریک‌شدن جزئی فضای مفصلی | غیرجراحی: کاهش وزن، فیزیوتراپی، تزریق، اصلاح فعالیت |
| گرید 2 | کیست‌های خفیف تا متوسط، باریک‌شدن متوسط فضای مفصلی | غیرجراحی پیشرفته؛ در بیماران جوان استئوتومی حفظ‌مفصل قابل‌بررسی |
| گرید 3 | کیست‌های بزرگ، باریک‌شدن شدید یا از بین رفتن کامل فضای مفصلی | تعویض مفصل هیپ (THA) |
درمان غیرجراحی در مراحل اولیه شامل کاهش وزن، تقویت عضلات اطراف مفصل، اصلاح الگوی فعالیت، داروهای ضدالتهاب، و تزریقات داخل مفصلی (کورتیکواستروئید، اسید هیالورونیک) است. با پیشرفت بیماری به مراحل انتهایی (گرید 3 Tönnis) و ناتوانی عملکردی مقاوم به درمان محافظه‌کارانه، تعویض مفصل هیپ استاندارد طلایی درمان محسوب می‌شود.
بیماری Legg-Calve-Perthes
نکروز ایدیوپاتیک اپی‌فیز سر فمور در کودکان (عمدتاً ۴ تا ۸ سال، پسران بیشتر از دختران) که با لنگش بدون درد یا درد خفیف کشاله ران/زانو بروز می‌کند. شدت با طبقه‌بندی‌های Herring (بر اساس ارتفاع ستون جانبی اپی‌فیز: گروه A، B، B/C، C) و Catterall (بر اساس درصد درگیری اپی‌فیز) ارزیابی می‌شود.
درمان بر اساس سن شروع بیماری، شدت درگیری و مرحله بیماری تعیین می‌شود: در موارد خفیف (Herring A) عمدتاً مشاهده و کنترل درد کافی است؛ در موارد متوسط تا شدید، روش‌های containment (مانند بریس یا جراحی استئوتومی فمورال/لگنی برای حفظ کرویت سر فمور در داخل استابولوم) به کار می‌رود، به‌ویژه در کودکان بالای ۸ سال که پیش‌آگهی طبیعی ضعیف‌تری دارند.
اسلیپ کپیتال فمورال اپی‌فیزیس (SCFE)
لغزش اپی‌فیز سر فمور روی گردن فمور در نوجوانان (معمولاً ۱۰ تا ۱۶ سال، همراه با چاقی) که یک اورژانس ارتوپدی نسبی محسوب می‌شود؛ تأخیر در تشخیص خطر AVN و کندروپاتی را افزایش می‌دهد. تظاهر بالینی می‌تواند درد کشاله ران یا صرفاً درد زانو باشد (ارجاعی از عصب ابتوراتور)، بنابراین در هر نوجوان با درد زانو بدون علت واضح باید مفصل هیپ نیز بررسی شود.
طبقه‌بندی بالینی Loder بیماران را به دو گروه پایدار (Stable) — قادر به راه رفتن با یا بدون عصا — و ناپایدار (Unstable) — ناتوان از تحمل وزن — تقسیم می‌کند که خطر AVN در نوع ناپایدار به‌طور چشمگیری بالاتر است. درمان استاندارد در اغلب موارد پایدار، پین‌گذاری درجا (in-situ fixation) با یک پیچ کانولیتد برای جلوگیری از پیشرفت لغزش است؛ در موارد ناپایدار یا لغزش شدید، ردوکشن ملایم و تثبیت با ریسک بالاتر AVN همراه است.
شکستگی‌های ناحیه هیپ
شکستگی‌های هیپ به‌ویژه در سالمندان با پوکی استخوان پس از افتادن‌های با انرژی کم شایع‌اند و در جوانان معمولاً نتیجه تروما با انرژی بالا هستند. انواع اصلی شامل شکستگی گردن فمور (داخل کپسولی)، شکستگی اینترتروکانتریک، و شکستگی ساب‌تروکانتریک است.
طبقه‌بندی Garden برای شکستگی گردن فمور
| نوع Garden | ویژگی | رویکرد درمانی |
|---|---|---|
| I | ناکامل / والگوس ایمپکت شده | در بیماران جوان: فیکساسیون داخلی با پیچ |
| II | کامل بدون جابه‌جایی | فیکساسیون داخلی با پیچ |
| III | کامل با جابه‌جایی جزئی | در سالمندان: همی‌آرتروپلاستی یا THA؛ در جوانان: ردوکشن و فیکساسیون فوری |
| IV | کامل با جابه‌جایی کامل | در سالمندان: همی‌آرتروپلاستی یا THA (خطر بالای AVN با فیکساسیون) |
در شکستگی‌های اینترتروکانتریک و ساب‌تروکانتریک که خارج از کپسول مفصلی و در ناحیه با خون‌رسانی بهتر قرار دارند، فیکساسیون داخلی (پیچ-پلاک دینامیک یا میخ داخل مدولاری) روش استاندارد است و خطر AVN به‌مراتب کمتر از شکستگی‌های گردن فمور جابه‌جاشده است.
بیماری‌های التهابی مفصل هیپ
آرتریت روماتوئید و اسپوندیلیت آنکیلوزان می‌توانند مفصل هیپ را به‌صورت دوطرفه و با سفتی صبحگاهی طولانی درگیر کنند؛ آزمایش‌های التهابی (ESR، CRP، RF، انتیCCP، HLA-B27) و یافته‌های رادیولوژیک اختصاصی (باریک‌شدن متقارن فضای مفصلی، اروزیون) به تشخیص کمک می‌کنند. آرتریت سپتیک هیپ یک اورژانس ارتوپدی است، به‌ویژه در کودکان؛ با تب، امتناع کامل از تحمل وزن، و افزایش شدید نشانگرهای التهابی (CRP، ESR، لکوسیتوز) بروز می‌کند و معیارهای بالینی Kocher برای افتراق آن از سینوویت گذرا در کودکان به کار می‌رود. تشخیص قطعی با آسپیراسیون مفصلی و درمان فوری با دبریدمان جراحی و آنتی‌بیوتیک وریدی ضروری است تا از تخریب سریع غضروف و AVN جلوگیری شود.
رویکرد تشخیصی بر اساس سن بیمار
| گروه سنی | تشخیص‌های محتمل |
|---|---|
| نوزاد تا ۲ سال | DDH، آرتریت سپتیک، سینوویت گذرا |
| ۳ تا ۱۰ سال | بیماری Legg-Calve-Perthes، سینوویت گذرا، آرتریت سپتیک، تومورهای استخوانی خوش‌خیم (استئوئید استئوما) |
| ۱۱ تا ۱۸ سال | SCFE، آسیب‌های ورزشی و اپوفیزیت‌ها، FAI اولیه |
| ۱۹ تا ۴۰ سال | FAI، پارگی لابروم، دیسپلازی خفیف بزرگسالی، AVN (ثانویه به کورتیکواستروئید/الکل/تروما)، بورسیت‌های ورزشی |
| ۴۰ تا ۶۵ سال | آرتروز اولیه یا ثانویه، AVN، GTPS، رادیکولوپاتی کمری همراه |
| بالای ۶۵ سال | آرتروز پیشرفته، شکستگی گردن فمور، GTPS، تنگی کانال نخاعی، متاستاز استخوانی |
بررسی‌های پاراکلینیک
- رادیوگرافی ساده (لگن به‌همراه نمای AP و Lateral هیپ): خط اول بررسی برای آرتروز، AVN مراحل پیشرفته، DDH، شکستگی و SCFE.
- MRI بدون/با کنتراست: حساس‌ترین روش برای تشخیص زودهنگام AVN (مرحله ۰ و I)، ارزیابی ادم مغز استخوان، تومورها و پارگی تاندون‌های اطراف مفصل.
- MR آرتروگرافی: استاندارد طلایی برای تشخیص پارگی لابروم و آسیب غضروفی.
- سونوگرافی: غربالگری DDH در شیرخواران، ارزیابی افیوژن مفصلی و بورسیت‌های سطحی، هدایت تزریق و آسپیراسیون.
- سی‌تی‌اسکن: ارزیابی دقیق آناتومی استخوانی پیش از جراحی‌های پیچیده (استئوتومی، تعویض مفصل در دیسپلازی شدید) و بررسی شکستگی‌های پیچیده.
- آزمایشات خون: CBC، ESR، CRP برای رد آرتریت سپتیک و بیماری‌های التهابی؛ RF، انتیCCP، HLA-B27 در مشکوک به آرتریت‌های خودایمنی؛ آزمایشات انعقادی و پروفایل چربی در ارزیابی علل زمینه‌ای AVN.
- اسکن استخوان (Bone Scan) یا PET-CT: در بررسی گسترش تومور یا متاستاز و برخی موارد خاص AVN چندکانونی.
اصول درمان غیرجراحی
پیش از هرگونه تصمیم جراحی، اغلب علل درد لگن (به‌جز موارد اورژانس مانند آرتریت سپتیک، شکستگی جابه‌جاشده، یا SCFE ناپایدار) کاندید یک دوره درمان غیرجراحی ساختاریافته هستند که شامل موارد زیر است: فیزیوتراپی اختصاصی برای تقویت عضلات ابداکتور و ثبات‌دهنده لگن، اصلاح الگوی فعالیت و کاهش بار مکانیکی، کاهش وزن در بیماران دارای اضافه‌وزن، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، و تزریقات هدایت‌شده با سونوگرافی (کورتیکواستروئید برای بورسیت و آرتروز، اسید هیالورونیک، و در موارد منتخب PRP) است. پاسخ به این درمان‌ها خود ابزار تشخیصی افتراقی نیز محسوب می‌شود؛ برای مثال بهبود قابل‌توجه با تزریق داخل مفصلی لیدوکائین/کورتیکواستروئید، منشأ داخل مفصلی درد را با اطمینان بیشتری تأیید می‌کند.
جمع‌بندی
درد لگن یک نشانه است، نه یک تشخیص؛ و طیف وسیعی از بیماری‌های مفصلی، بافت نرم، و ارجاعی می‌توانند آن را ایجاد کنند. رویکرد تشخیصی دقیق مبتنی بر شرح‌حال هدفمند، معاینه بالینی تخصصی (شامل تحلیل راه رفتن و تست‌های اختصاصی هیپ)، و انتخاب هوشمندانه بررسی‌های تصویربرداری بر اساس سن بیمار و یافته‌های بالینی، پایه و اساس درمان مؤثر است. تشخیص و درمان به‌موقع در هر مرحله — از کور دکامپرشن در AVN زودهنگام تا تعویض مفصل لگن در آرتروز پیشرفته — تأثیر مستقیمی بر پیش‌آگهی عملکردی بیمار دارد. در صورت تجربه درد پایدار یا پیش‌رونده لگن، مراجعه به فوق‌تخصص جراحی زانو و لگن برای ارزیابی دقیق توصیه می‌شود.